hormonel prævention

Kombinationsprodukter betyder at produktet afgiver to hormoner, østrogen og progesteron, som virker som kvindens naturlige hormon. Det mest anvendte syntetiske østrogenhormon kaldes ethinylestradiol forkortet ”EE”, og de kunstige hormoner, der virker som progesteron, kaldes gestagener. Enkelte p-piller anvender naturligt østrogen.

Rene gestagenprodukter består alene af forskellige typer af gestagen og altså ingen østrogen.

Oral administration angiver, at produktet indtages som en pille mens ikke-oral administration dækker alle andre administrationsveje som p-plaster, p-stav, p-ring (p-står for prævention), hormonspiral eller hormondepot.

Tredje akse inddeler efter typen af gestagen, som anvendes, og her taler man om forskellige generationer efter hvornår de blev markedsført. Første generation af gestagener fremkom i 1960’erne, anden generation i 1970’erne, tredje generation i 1980’erne og fjerde generation i nullerne. Nogle typer af gestagen er ikke tildelt nogen generation, og disse kaldes no generation.

Fjerde akse den dosis, de forskellige produkter afgiver. Da de fleste ikke-orale produkter kun findes i én dosis, er inddelingen efter dosis primært relevant for p-piller, minipiller og hormonspiral.

Omkring 40 % af alle danske kvinder i alderen 15-49 år anvender hormonel prævention. Kombinations p-piller var det mest anvendte produkt fra 2010-2019, mens rene gestagenprodukter, især hormonspiraler, har været det mest anvendte fra 2020 og frem. Blandt kvinder i alderen 15-19 år anvender 35 % i dag hormonel prævention. Blandt 20-24-årige anvender godt halvdelen, hvorefter brugen falder og stabiliseres på 35-40 % brugere blandt kvinder fra 30-49 år.

I nedenstående figur 1 ses hvilke typer hormonel prævention, der er på markedet i Danmark. De grå felter angiver, at de ikke findes i Danmark.

Der er sket væsentlige ændringer i de typer hormonel prævention, der er anvendt gennem årene.

I Figur 2 er vist udviklingen fra 2010-2023. Der ses et uændret samlet procentuelt forbrug over tid, og at brugen af p-piller er mindsket samtidig med, at brugen af hormonspiral (HS) og minipiller er øget, således at anvendelse af p-piller dominerede fra 2010 til 2019, mens hormonspiraler og minipiller har domineret fra 2020.

Blandt brugere af p-piller er der også sket et markant skift fra 3. og 4. generation piller til 2. generations p-piller. Andelen som anvender p-ring, p-plaster og produkter med naturligt østrogen er i dag kun nogle få procent tilsammen.

Blandt brugere af rene gestagen produkter udgør hormonspiraler langt det største forbrug, og middeldosis hormonspiralen (Kyleena^®) tegner sig for den største stigning gennem seneste fem år.

Kvinders fertilitet forudsætter, at æggestokkene har æg. Man fødes med omkring en million æg, og ved kønsmodningen, når menstruationerne starter, har man omkring 450.000 æg tilbage. Fra dette tidspunkt rekrutteres omkring 1000 æg pr. cyklus. Dette sker ved at æggestokkene stimuleres fra hypofysen med follikelstimulerende hormon (FSH) og ægløsningen med det luteiniserende hormon (LH). Befrugtningen finder typisk sted i yderdelen af æggelederen, og det befrugtede æg bevæger sig efter befrugtning ned gennem æggelederen for at nå livmoderhulen i løbet af ca. en uge. Herefter vokser den nu dannede blastocyst ned i slimhinden i livmoderen (implantation) og der dannes så en moderkage og et foster, som udvikler sig og 38 uger senere fødes.

Fælles for alle kombinationsprodukter er for det første, at de blokerer for, at hypofysen producerer FSH og LH, og dermed er der blokeret for ægløsning. Desuden påvirkes slimhinden i livmoderen, så den ikke egner sig implantation. Endelig påvirkes slimen i livmoderhalsen, så det bliver vanskeligere at passere denne for de sædceller, som skal realisere befrugtningen.

Disse virker primært ved at påvirke slimhinden i livmoderen og sekretet i livmoderhalsen, mens blokaden af ægløsning oftest ikke finder sted. Derfor er beskyttelsen lidt mindre ved brug af rene gestagenprodukter end ved brug af kombinationsprodukter.

Kombinationsprodukter og hormonspiraler beskytter 99 % mod graviditet, mens minipiller beskytter 96 %. Dette betyder, at 1 % hhv. 4 % årligt oplever en graviditet. Dette forudsætter dog, at kvinden husker at tage sin p-pille eller minipille. Hvis det indregnes, at nogle kvinder af og til glemmer dette, bliver beskyttelsen selvsagt mindre.

Der findes overordnet to typer af blodpropper; venøse blodpropper, som rammer vener, som er de blodkar som fører til hjertet, og arterielle blodpropper, som rammer arterierne, som er de blodkar som fører blodet fra hjertet. Arterielle blodpropper er de mest alvorlige af de to typer, men sjældnere, også ved brug af kombinationsprodukter.

Alle typer af blodpropper stiger med alderen, og derfor er der opmærksomhed på brugen af hormonel prævention efter 30-årsalderen.

Hyppigheden af venøse blodpropper i ben eller lunger er 1,5, 3 og 5 pr. 10.000 kvinder pr. år i hhv. aldrene 20, 30 og 40 år. Risikoen er altså godt tre gange højere ved 40 år sammenlignet med 20 år. De fleste kommer sig efter en venøs blodprop, og ca. 0,5 % dør.

Når der anvendes en lavdosis (=20μg EE) 2. generations p-pille, øges risikoen 2-3 gange, mens den ved brug af højrisiko 3. og 4. generations p-piller, p-plaster eller p-ring øges 5-6 gange. Hvis en kvinde påbegynder behandling som 20-årig og anvender p-piller i 10 år, er den absolutte risiko ved brug af lav-dosis (20 ug EE) 2. generations p-pille 1,5 x 2 x 10 = 30 pr. 10.000 eller 0,3 %. Anvendes de i 20 år er den absolutte risiko omkring 1 %.

Hvis der anvendes høj-risiko produkter (p-piller med desogestrel, gestoden, drospirenon eller Cyproteronacetat, p-ring eller p-plaster), er risikoen for venøs blodprop 0,6 % ved 10 års brug og 3 % ved 20 års brug. Med en sådan forhøjet risiko anbefales det ikke at anvende kombinations p-piller, hvis der samtidig er andre risikofaktorer for venøse blodpropper, fx alder over 30 år kombineret med overvægt. Rygning har derimod ikke nogen stor betydning for risikoen for venøse blodpropper blandt kvinder <50 år.

Omkring 80 kvinder udvikler hvert år en venøs blodprop som følge af brug af kombinationsprodukter. Dette tal skal ses i forhold til, at 180.000 i dag anvender disse.

De arterielle blodpropper i hjerte eller hjerne er sjældnere end de venøse, især blandt kvinder under 30 år. Ved brug af kombinations-p-piller øges ens risiko for disse med omkring 50 %, hvilket for en 20-årig kvinde indebærer, at der stadig er tale om en meget lille absolut risiko. Men for en 40-årig kvinde er risikoen for arterielle blodpropper større end for venøse blodpropper. Derfor bør kvinder med dispostion til arterielle blodpropper ophøre med kombinations p-piller, når de passerer 30 år, eller hvis de har andre risikofaktorer for arterielle blodpropper, fx forhøjet blodtryk, rygning, overvægt, forhøjet fedtstof i blodet, sukkersyge med komplikationer fra øjne eller nyrer, eller migræne især hvis denne er med ”aura”, dvs. at der er neurologiske symptomer som forudgår migrænen, fx synsforstyrrelser.

Risikoen for arterielle blodpropper varierer ikke meget hvad angår gestagen typen (modsat forholdene ved de venøse blodpropper).

Generelt etableres risikoen for blodpropper få dage efter start af hormonel prævention, men forsvinder også ligeså hurtigt, når man ophører med brugen.

Der er heldigvis gode alternativer til kombinationsprodukter, hvis disse ikke bør benyttes. Alle rene gestagen produkter øger ikke risikoen for hverken venøse eller arterielle blodpropper. Eneste undtagelse af hormondepotet Depoprovera^® som synes at fordoble risikoen for venøse blodpropper, og som af samme grund ikke anvendes meget i Danmark. Så for en typisk kvinde vil det ofte være relevant at skifte fra p-piller til fx en hormonspiral omkring 30-års alderen, før hvis man har flere risikofaktorer for især venøse blodpropper.

Der er gennem senere år gennemført store landsdækkende undersøgelser i både Danmark, England og Sverige, som har dokumenteret en 50-100 % øget risiko for udvikling af depression, når man påbegynder brug af hormonel prævention, vel at mærke både når det gælder kombinationsprodukter og rene gestagen produkter. Her spiller gestagentypen mindre rolle end ved risikoen for venøse blodpropper. Dette stemmer også med vores kliniske erfaring, som viser, at omkring 6-7% af kvinder som påbegynder brug af hormonel prævention må ophøre pga. psykiske bivirkninger inden for de første 3-6 måneder. Virkningen på humøret kan indfinde sig inden for få dage.

I sjældne tilfælde kan depression følges af selvmordsforsøg, som endnu sjældnere fører til selvmord. Risikoen for disse meget sjældne hændelser øges 2-3 gange efter opstart af hormonel prævention.

Selv om kun omkring 2-3 % af kvinder i teenagealderen tager antidepressiv medicin, de fleste som følge af depression, andre for angst eller tvangstilstande, betyder en 50-100 % øget risiko for at udvikle depression et ganske stort absolut antal inducerede depressioner, udbredelsen af hormonel prævention taget i betragtning. Der er tale om ca. et tusind ekstra om året i Danmark. Det er betydeligt flere end de omkring 80 årlige inducerede venøse blodpropper.

Det betyder omvendt, at 93-94 % af alle kvinder tåler hormonel prævention så godt, at de vælger at fortsætte behandlingen. Det forudsætter dog, at de er informeret om denne risiko, da de i modsat fald ofte ikke vil associere depressionen med brugen af p-piller. Men også at læger, når p-piller udskrives, er opmærksomme på, om en given kvinde har en depressions historik, hvilket udgør en relativ kontraindikation for brug af hormonel prævention eller en skærpet indikation om man vil.

Da alle former for hormonel prævention nedsætter sandsynligheden for at blive gravid betydeligt, har også risikoen for graviditet uden for livmoderen været mindre blandt brugere af hormonel prævention end blandt ikke brugere.

Helt nye svenske og danske studier har dokumenteret, at de som har en hormonspiral med lav dosis hormon (Jaydess^®) ikke blot har en syv gange højere risiko for at blive gravide uden for livmoderen end kvinder som har en højdoseret hormonspiral, men at risikoen for en sådan graviditet uden for livmoderen nærmer sig risikoen blandt kvinder, som slet ikke anvender hormonspiral. Årsagen er, at kvinder med en lavdoseret hormonspiral fortsætter med at have ægløsning, og at kvinden føler sig sikker på ikke at blive gravid. Dette gælder for de normalt placerede graviditeter, men altså desværre ikke for graviditeter uden for livmoderen.

En praktisk konsekvens af dette kunne være, at man til kvinder i de mest fertile aldersgrupper anvender hormonspiral med middelhøj dosis af hormon (Kyleena^®), selvom risikoen for graviditet uden for livmoderen også her er øget i forhold til risikoen ved brug af højdosis-spiralen, dog kun halvt så meget som risikoen ved brug af den lavdoserede hormonspiral.