forebyggelsesetik

Forebyggelse af sygdom kan forsvares og kritiseres ud fra forskellige værdimæssige principper, bl.a. liberalisme, paternalisme og fællesskabsideer. Stort set alle, som beskæftiger sig med forebyggelse, bruger alle tre slags begrundelser i forskellige sammenhænge, men de kan hælde mere eller mindre til en af opfattelserne. Inden for den medicinske etik, som angår forholdet mellem sundhedspersonale og patienter, har de fleste et liberalt ideal om patienternes autonomi, frihed og selvbestemmelse, selv om paternalisme ofte bruges i praktikken, når lægen bestemmer, hvad der er bedst for patienten.

Ifølge en liberal tankegang skal den enkelte borger være fri til at handle, som hun/han vil, så længe det ikke skader andre. Dette kaldes skadesprincippet. Myndighederne må ikke gribe ind i borgernes liv alene med den begrundelse, at det gavner den enkelte selv. Hastighedsgrænser kan begrundes med, at bilister udsætter andre for fare ved at køre stærkt, mens sikkerhedsseler og motorcykelhjelme ikke kan forsvares ud fra en strengt liberal tankegang, fordi de kun beskytter den, som bruger dem. Staten kan gribe ind for at forhindre mennesker i at smitte hinanden med sygdomme, men sygdommene skal have en vis alvor, før indgreb er berettigede, hvor forkølelse fx er ikke nok.

Liberale anser, at mennesker skal kunne handle, som de ønsker, selv om andre kan mene, at det er skadeligt for dem. For mange mennesker er andre hensyn end sundhed væsentlige. Der kan fx være religiøse eller politiske idealer, som gør, at mennesker kan udsætte sig for noget, som indebærer sundhedsfarer, eller som de måske ligefrem kan være parat til at gå i døden for.

Forebyggelse, som hviler på liberale principper, handler især om oplysning, så borgerne kan træffe informerede valg. Staten skal dog beskytte mennesker mod udefrakommende farer, fx en pandemi, forurening eller krig. Endelig har staten forpligtelse til at sikre fælles goder, som ingen kan tjene penge på at frembringe, fordi alle kan benytte dem. Eksempler på fælles goder er gadebelysning og ren luft. En høj vaccinationsdækning kan også ses som et fælles gode, fordi den giver en flokimmunitet, som også uvaccinerede har fordel af. De får godet gratis, uden at lade sig vaccinere, de er såkaldte free riders.

Børn og unge udgør en undtagelse, og fordi liberale ikke mener, at de unge kan tage velovervejede beslutninger. Derfor kan liberale acceptere endda ret omfattende begrænsninger i deres handlefrihed.

Paternalisme er, når andre bestemmer over og begrænser en persons frihed for at gavne vedkommende. Dvs. at begrundelsen for indgrebet er afgørende. Hvis nogen bestemmer over andres liv, fx for at begrænse de offentlige udgifter, er det ikke paternalisme. Paternalisme indebærer, at myndigheder eller andre bør forhindre mennesker i at skade sig selv, hvis begrundelsen er, at det er for deres egen skyld. Paternalister mener, at de som har viden skal vejlede dem, som ved mindre, og at borgerne bør lytte til og følge de gode råd og adlyde eventuelle påbud.

Forebyggelse ud fra paternalistiske principper kan omfatte stort set alt, så længe begrundelsen er, at det gavner den enkelte.

Endelig er der den fælleskabsbaserede forebyggelsesetik. Den indebærer, at borgerne har et ansvar for at være raske af hensyn til fællesskabet, og at fællesskabet eller myndighederne har et ansvar for at beskytte borgerne mod sygdom. Mennesker skal sørge for at holde sig raske, så de kan bidrage til samfundet og ikke ligge andre til last. Borgerne bør bidrage til, at samfundet fungerer ved at betale skat, stemme ved valg, påtage sig opgaver, som gavner andre, uden at de nødvendigvis selv får et direkte udbytte af dem.

Disse tankegange findes både hos socialistisk orienterede tænkere, hvor solidaritet med andre er vigtig, og hos borgerlige tænkere, som værdsætter borgerlige dyder eller pligter, kaldet civic duties på engelsk. Borgerdyd handler om at udføre handlinger, som gavner andre. I den borgerlige version vil sådanne handlinger ofte bygge på den såkaldte republikanisme, som vel at mærke ikke er det samme, som det republikanske parti i USA, står for.

Samfundet er ifølge denne tankegang mere end summen af dets borgere, og samfundet har en selvstændig værdi – også for dets borgere. Den enkelte borger bør ikke kun tage vare på sig selv, men også på sine medmennesker. Den enkelte bør også acceptere begrænsninger i sin frihed i de tilfælde, hvor det kan gavne andre. Selv om man ikke selv risikerer at blive alkoholiker, skal man acceptere begrænsninger i adgangen til alkohol, fordi det kan hjælpe dem, som ikke kan begrænse deres forbrug.

Ifølge denne forebyggelsesetik kan forebyggelse omfatte rigtig meget, så længe den gavner enten samfundet eller den enkelte.

Principperne siger ikke kun noget om, hvad mennesker bør gøre, men også noget om, hvad der karakteriserer mennesker og samfund. Mange liberale mener, at mennesker er selvstændige, og at de bedst selv ved, hvad der er godt for dem, at de handler rationelt, når blot de får den relevante information. Derfor skal de selv bestemme over deres liv. Andre liberale mener ikke, at mennesker altid kan forventes at handle rationelt, men at friheden til selv at vælge, er en afgørende værdi, som skal beskyttes, selv hvis folk træffer valg, som kan skade dem.

Paternalisme begrundes med, at mennesker er ufuldkomne og ofte uvidende, og at de derfor har brug for hjælp og vejledning fra dem, der ved bedre. Derudover mener de, at mennesker ikke kan vælge helt frit, at de er formede af deres omgivelser og ikke altid handler rationelt. Ifølge paternalismen skal omgivelserne udformes, sådan at mennesker handler sundhedsgavnligt, og de sunde valg skal gøres lette.

Også de, som tager udgangspunkt i værdien af fællesskabet, mener, at borgerne er sociale væsener. De er afhængige af og formede af deres omgivelser, ligesom samfundet er afhængigt af velfungerende borgere. Som den engelske digter John Donne (1572-1631) skrev, ”No man is an island”, alle mennesker er afhængige af, hvad andre gør. Derfor har mennesker ansvar for hinanden. Herhjemme har filosoffen K.E. Løgstrup (1905-1981) i Den etiske fordring også fremført denne tankegang.

Uanset hvilken forebyggelsesetisk retning, man tilhører, vil man kunne gå ind for et rygeforbud. Liberale vil mene, at rygning kan forbydes, hvis rygerne udsætter andre for risikoen ved passiv rygning. Dog mener de ikke, at man, fx af hensyn til børn, kan forbyde rygning i private hjem eller i biler, da hensynet til privatlivets fred her skal vægte højest. Rygning, som ikke fører til passiv rygning skal ikke forbydes og høje tobakspriser, som skal forhindre rygere i at ryge, er heller ikke i tråd med en liberal tankegang.

Hvis man, som paternalister gør, synes, at det er rigtigt, at de som ved meget om sundhed, bestemmer, vil man mene, at det er i orden at forbyde rygning, fordi det skader både rygernes og andres helbred.

Endelig vil de, som vægter fællesskabet højt kunne mene, at rygning skal forbydes, fordi det går ud over alle, når rygerne bliver syge og ikke kan bidrage til samfundet. Den beregning er dog ikke så enkel, fordi rygere ofte dør tidligere end andre. De skal derfor ikke have pension mv. i så lang tid som andre. Til gengæld er de ofte syge i flere år, før de dør og belaster bl.a. sundhedsvæsenet.

Der er bred enighed om, at forebyggelse af sygdom er en god ting, men forebyggelse kan også have negative effekter. Det store fokus på sygdom og risikofaktorer for sygdom kan skabe sygdomsbekymring eller ligefrem sygdomsangst. Vacciner kan have bivirkninger osv.

Hvis indsatsen ikke giver borgerne bedre helbred, er det ikke ønskeligt at gennemføre den. Det er heller ikke ønskeligt, at der bruges skattekroner på nyttesløs forebyggelse.

Endelig kan sundhedsoplysning, som handler meget om, hvad man selv kan gøre for at undgå sygdom, risikere at skabe skam og skyld hos dem, der alligevel bliver syge.

• forebyggelse af sygdom
• sundhedsøkonomi
• etik

• Vallgårda S, Diderichsen F, Jørgensen T. Sygdomsforebyggelse. København: Munksgaard, 2014 s. 209-229, Forebyggelsesetik.